“我要爆料！‘兩票制’改革后，原本要倒閉的小醫(yī)藥商業(yè)公司‘換皮’成藥廠部門，倒票、偷稅漏稅、給醫(yī)生回扣樣樣不落。在‘兩票制’實(shí)行的地區(qū)，一盒成本才3塊的治胃病的藥居然能賣到30多塊，‘兩票制’還是養(yǎng)富了那些醫(yī)藥代表，這讓老百姓吃多大虧啊！”6月下旬，《經(jīng)濟(jì)》記者初次接到爆料人的電話。爆料人聲稱，他有一家小規(guī)模的藥品商業(yè)公司，如今在“兩票制”改革的背景下舉步維艱。可同時(shí)，很多同行卻靠著各種各樣的“關(guān)系”，依舊做得風(fēng)生水起。
記者為考證爆料人所說是否屬實(shí)，在全面推行“兩票制”的福建省選取多家直銷藥房和醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分藥品的價(jià)格的確沒有降低，藥品在不同醫(yī)院的使用情況也暫無改變。“兩票制”改革似乎只是聽起來很好。
眾所周知，一個(gè)行業(yè)的暗箱操作影響著行業(yè)的命脈和效率，醫(yī)藥行業(yè)尤其如此。看病難、買藥貴的呼聲給醫(yī)院貼上了厚厚的標(biāo)簽，“兩票制”的到來真的難以扭轉(zhuǎn)乾坤嗎？對(duì)此，《經(jīng)濟(jì)》記者展開了深入調(diào)查。
多票制下的利益王國
“兩票制”的出臺(tái)完全針對(duì)現(xiàn)在社會(huì)上盛行的多票制，那么多票制和“兩票制”又有什么差別？
記者了解到，目前在醫(yī)藥行業(yè)，藥品從藥廠生產(chǎn)出來一直到銷售環(huán)節(jié)，中間需要開各種各樣的流通發(fā)票。目前市場(chǎng)上盛行的多票制是指藥品需經(jīng)過多層經(jīng)銷商后才能賣到醫(yī)院，而“兩票制”，顧名思義，指的是藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，所以“兩票制”是藥品過票的理想模式。用“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，這是降低藥價(jià)的措施之一。
2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦就會(huì)同國家衛(wèi)生計(jì)生委等八部門聯(lián)合下發(fā)通知，鼓勵(lì)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省(區(qū)市)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”，同時(shí)鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，以期進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。
《經(jīng)濟(jì)》記者聯(lián)系到了從事醫(yī)藥銷售多年的北京科園信海醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理鄭強(qiáng)。據(jù)鄭強(qiáng)透露，醫(yī)藥銷售范疇很大，過程也很復(fù)雜，藥品種類不一。每種藥品從藥廠生產(chǎn)出來后都會(huì)由全國總代理進(jìn)行銷售，全國總代理作為一級(jí)經(jīng)銷商，會(huì)通過醫(yī)藥商業(yè)公司，低價(jià)分銷給各省(區(qū)市)的二級(jí)代理，然后二級(jí)代理再通過醫(yī)藥商業(yè)公司推廣至各區(qū)市的三級(jí)代理，后經(jīng)醫(yī)藥代表推銷進(jìn)醫(yī)院。每一個(gè)環(huán)節(jié)就要開一次票，每開一次票醫(yī)藥商業(yè)公司就要收取藥品價(jià)格的4%—8%的配送費(fèi)（也叫管理費(fèi)），只有醫(yī)藥商業(yè)公司具有開票的資格。?
由此來看，進(jìn)入醫(yī)院的價(jià)格已是扣除了所有中間利潤(rùn)后的后定價(jià)。鄭強(qiáng)說，藥品之所以要經(jīng)過這么多分銷商，一是因?yàn)橹袊赜蜻|闊，各地醫(yī)院眾多，要想做大市場(chǎng)就需要層層分銷，離不開醫(yī)藥代表這個(gè)中間人；二是由于各地醫(yī)院沒有精力對(duì)上萬種藥品一一調(diào)研，需要醫(yī)藥代表的推薦意見才會(huì)使用。
在利潤(rùn)方面，鄭強(qiáng)透露，每種藥品在藥廠生產(chǎn)出來后，一級(jí)經(jīng)銷商以低的價(jià)格買斷，然后向各省(區(qū)市)分銷商兜售。流向醫(yī)院的藥品背后的利潤(rùn)則由醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)生按不同比例分成。例如，藥廠生產(chǎn)一種藥品出廠價(jià)為5元，全國總代理以6元的價(jià)格通過商業(yè)公司賣給省(區(qū)市)代理。醫(yī)藥代表要想在本省(區(qū)市)推銷此藥，就要在本省(區(qū)市)藥品招標(biāo)定價(jià)時(shí)預(yù)留至少5倍的利潤(rùn)空間，也就是以36元的競(jìng)標(biāo)價(jià)格賣給醫(yī)院，其中17%的藥品增值稅要上交國家，醫(yī)生抽取20%—30%的利潤(rùn)，然后再交付商業(yè)公司4%—8%的配送費(fèi)，去除成本，剩下的就是醫(yī)藥代表所得。以此來看，只要醫(yī)生賣出一盒該藥，醫(yī)藥代表就能從中賺取近30%的利潤(rùn)。
《經(jīng)濟(jì)》記者電話聯(lián)系了上藥凱侖(杭州)醫(yī)藥股份有限公司，接聽電話的工作人員透露，無論成本多少，醫(yī)藥代表確實(shí)都會(huì)將藥品價(jià)格抬高至出廠價(jià)的幾倍，這樣才能夠在繳納稅款和給醫(yī)院“推薦費(fèi)”后有利可圖。“這也是全國這么多醫(yī)藥代表存在的主要原因。”該工作人員說。
“兩票制”是否對(duì)藥品上繳稅收有影響？在多票制的情況下，每過一個(gè)環(huán)節(jié)開一次票時(shí)都要向國家上繳差價(jià)的17%，實(shí)行“兩票制”后是否會(huì)減少繳費(fèi)的頻次？該工作人員說，雖然繳費(fèi)頻次有所減少，但是“兩票制”對(duì)藥品的終定價(jià)影響不大，所以雖然只開兩次票，但和以前繳納的稅款并無差別。
“兩票制”難降藥價(jià)之高
如今醫(yī)藥改革大刀闊斧地進(jìn)行，醫(yī)院在新政策之下賣藥實(shí)行零差價(jià)，從售賣角度來看，杜絕了醫(yī)生“賣藥拿回扣”的可能，但是即便實(shí)行了零差價(jià)政策，藥品的價(jià)格相對(duì)之前還是沒有太大的改觀，原因就出在了定價(jià)上。
《經(jīng)濟(jì)》記者隨機(jī)選取了5個(gè)試點(diǎn)省份的近20家藥房，調(diào)查實(shí)行“兩票制”后普藥價(jià)格是否降低。其中17家藥房均表示大部分藥品無明顯降價(jià)，另外3家則表示部分藥品的價(jià)格正在調(diào)整，預(yù)計(jì)會(huì)比之前有所降低。
記者發(fā)現(xiàn)，“兩票制”和多票制的差別僅僅在于醫(yī)藥商業(yè)公司和醫(yī)藥代表抽幾次成，但是不會(huì)因?yàn)榉咒N次數(shù)多就使藥價(jià)高得離譜。
爆料人告訴記者，全國藥品定價(jià)是由國家發(fā)改委統(tǒng)一制定的。在制定過程中發(fā)改委會(huì)參考廠家、商業(yè)公司和專家的意見，其中商業(yè)公司起到了關(guān)鍵作用——定價(jià)時(shí)商業(yè)公司會(huì)想方設(shè)法把藥品價(jià)格抬高，同時(shí)將醫(yī)藥代表的利潤(rùn)和給醫(yī)生的回扣統(tǒng)統(tǒng)計(jì)算進(jìn)去。正是有抽成這個(gè)過程，才給藥品定價(jià)預(yù)留出一定的利潤(rùn)空間，成本極低的藥品搖身一變成了高價(jià)藥品。
同時(shí)，記者也瀏覽了國家發(fā)改委頒發(fā)的關(guān)于藥品定價(jià)的相關(guān)文件，發(fā)現(xiàn)早在2015年，國家發(fā)改委就會(huì)同國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部等部門聯(lián)合發(fā)文，取消絕大部分藥品政府定價(jià)，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，醫(yī)保基金支付藥品的實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。
然而記者發(fā)現(xiàn)，在北京醫(yī)院藥品早已實(shí)行政府招標(biāo)采購，初是希望在現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)采購的機(jī)制下，招采價(jià)格會(huì)體現(xiàn)“社會(huì)行情”的尺度，藥品價(jià)格和質(zhì)量會(huì)在商談的過程中達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)。可是現(xiàn)實(shí)并非如此，這種定價(jià)體制反而在一定程度上讓部分醫(yī)藥代表鉆了利用市場(chǎng)哄抬價(jià)格的空子。
“沒什么利潤(rùn)的藥品醫(yī)藥代表是不會(huì)向醫(yī)院和藥房推薦的。”吉林省恒愛大藥房連鎖有限公司副經(jīng)理王懷偉告訴《經(jīng)濟(jì)》記者。
醫(yī)藥商業(yè)公司進(jìn)退兩難
在藥品流轉(zhuǎn)和定價(jià)過程中，醫(yī)藥代表起了不少作用。而醫(yī)藥商業(yè)公司作為醫(yī)藥代表過票的中間機(jī)構(gòu)，也在過票的過程中坐享漁翁之利。
“‘兩票制’的實(shí)行其實(shí)是在打擊小型的醫(yī)藥商業(yè)公司，力圖精簡(jiǎn)這個(gè)環(huán)節(jié)，但是目前來看，小型商業(yè)公司還是有辦法正常運(yùn)行。據(jù)爆料的人說法，在“兩票制”政策下，大型醫(yī)藥商業(yè)公司并沒有受到多少?zèng)_擊，影響較大的是來回倒票謀取利益的小型商業(yè)公司。但是目前小型商業(yè)公司總能鉆政策的空子，依舊運(yùn)行得風(fēng)生水起。“一方面，小型商業(yè)公司會(huì)投靠諸多藥廠，搖身一變以藥廠某個(gè)部門的形式進(jìn)行倒票從而賺取配送費(fèi)，但這種小型商業(yè)公司往往也存在逃票的現(xiàn)象，在與當(dāng)?shù)囟悇?wù)局建立‘特殊渠道’之后，原本需要繳納差價(jià)17%的稅收便只要繳納12%，而剩下的5%則進(jìn)入他們的腰包；另一方面，面對(duì)巨額票務(wù)，小型公司由于沒有能力開具數(shù)額較大的發(fā)票，就會(huì)想盡一切辦法和當(dāng)?shù)氐囟惒块T和國稅部門取得‘聯(lián)系’，購買足夠數(shù)額的發(fā)票，這個(gè)行為無疑是違法的。”
天津中新藥業(yè)負(fù)責(zé)人李志廣告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，商業(yè)公司掛靠在藥廠成為一個(gè)部門的情況十分普遍，這幾乎是目前醫(yī)藥行業(yè)的一個(gè)普遍現(xiàn)象。不僅醫(yī)藥商業(yè)公司有此需求，藥廠由于沒有精力和途徑向醫(yī)院推銷藥品，也需要醫(yī)藥商業(yè)公司的助力。在這種情況下，一個(gè)商業(yè)公司可能會(huì)掛靠多家制藥廠。
早在“兩票制”進(jìn)行試點(diǎn)之初，部分醫(yī)藥商業(yè)公司就“鬧起了情緒”。2016年上海市衛(wèi)計(jì)委就收到了一封名為《29家商業(yè)企業(yè)“關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行GPO工作的建議”》的公開信，公開信落款的署名位置上寫著上海市29家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，其中以上海本地區(qū)縣的流通企業(yè)居多。公開信名為建議，實(shí)則反對(duì)。其中有一條內(nèi)容備受爭(zhēng)議——“規(guī)定中標(biāo)商業(yè)企業(yè)是指定配送單位，直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據(jù)、資金、供應(yīng)鏈成本分?jǐn)偅辉谂渌湍芰Σ蛔愕那疤嵯驴晌兄付ㄆ渌锪髌髽I(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送。”這就意味著在上海幾乎所有的市場(chǎng)份額都會(huì)被中標(biāo)的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走。
對(duì)此，中國醫(yī)藥協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)郭云沛對(duì)《經(jīng)濟(jì)》記者表示，“兩票制”的推行涉及蛋糕的重新分配，都是切身利益，而現(xiàn)在國家對(duì)于“兩票制”的具體內(nèi)涵和實(shí)施細(xì)則都還沒有明確，地方在執(zhí)行中就會(huì)出現(xiàn)很多矛盾。但同時(shí)郭云沛也表示，“兩票制”的目標(biāo)不是讓中小型醫(yī)藥商業(yè)公司全部消失。“‘兩票制’會(huì)讓一些既不掌握上游生產(chǎn)企業(yè)資源，也沒有下游銷售渠道和終端的小型商業(yè)公司消亡，這對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)來說是利大于弊的。”
醫(yī)院、藥廠有“苦”難言
縱然很多醫(yī)藥商業(yè)公司的“換皮現(xiàn)象”已不是行業(yè)秘密，但上游藥廠和下游醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥商業(yè)公司的態(tài)度卻也是兩層皮——表面上言辭拒絕，實(shí)際上很難切斷聯(lián)系。
在北京市西城區(qū)宣武醫(yī)院急診大樓的門口，記者發(fā)現(xiàn)了“拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)入醫(yī)院”的橫幅。記者找到了一名劉姓主任大夫，她對(duì)記者說，目前醫(yī)藥代表進(jìn)醫(yī)院推銷藥品仍是普遍現(xiàn)象，“無論實(shí)行幾票制都與醫(yī)院關(guān)系不大，醫(yī)院用的藥都是從正規(guī)渠道獲得”。
但一名大型藥企的負(fù)責(zé)人告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，雖然現(xiàn)在實(shí)行零差價(jià)，但對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償沒跟上，醫(yī)生的待遇很低，所以很多醫(yī)生已經(jīng)將藥品回扣視為必要的收入之一，回扣也越來越高。
盡管劉姓主任大夫?qū)τ浾哒f醫(yī)院用藥與幾票制并無關(guān)系，但問題在于沒有了回扣，醫(yī)生以什么標(biāo)準(zhǔn)判斷該用誰家的藥？沒“關(guān)系”的普通藥品還能銷售出去嗎？這也是部分藥品企業(yè)反對(duì)強(qiáng)制推行“兩票制”的主要原因。雖然政府推行“兩票制”旨在遏制一些商業(yè)公司肆意轉(zhuǎn)票，但政府卻管不住醫(yī)生開什么處方。
鄭強(qiáng)也表示，這么多年國家并不是沒看到醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣現(xiàn)象，之所以沒有在機(jī)制上采取措施，還是因?yàn)閾?dān)心藥品的對(duì)癥使用問題。“在推行‘兩票制’壓制回扣之后，政府更有責(zé)任研究出切實(shí)可行、有效的辦法，建立起藥廠和醫(yī)院之間的溝通機(jī)制。”
李志廣也表示，如果在同等公平公正的條件下，藥廠并不希望有商業(yè)公司和醫(yī)藥代表這種中介的出現(xiàn)，藥品的使用情況也并不應(yīng)該由醫(yī)藥代表和商業(yè)公司這類非專業(yè)人士推薦，而是需要廠家、專家和臨床觀察，用數(shù)據(jù)證明藥效然后再選擇用藥。
對(duì)此，天津金虹勝利藥業(yè)有限公司總經(jīng)理谷慶升在接受《經(jīng)濟(jì)》記者采訪時(shí)說，目前藥廠要想進(jìn)入醫(yī)院還得依托不同的商業(yè)公司，因?yàn)樯虡I(yè)公司有著大大小小的“關(guān)系網(wǎng)”，不經(jīng)過商業(yè)公司的運(yùn)作，普通藥廠生產(chǎn)出來的藥根本沒有途徑進(jìn)入醫(yī)院。
那么在“兩票制”實(shí)行下，是否有醫(yī)院直接向藥企采購藥品的情況？谷慶升表示比例十分小。他認(rèn)為“兩票制”的實(shí)行是在考驗(yàn)商業(yè)公司的能力，如果大型商業(yè)公司有能力配送至各地的各家醫(yī)院，那“兩票制”的實(shí)行也就水到渠成。可目前的現(xiàn)狀是，沒有任何一家商業(yè)公司的業(yè)務(wù)能夠擴(kuò)充到如此大的規(guī)模，再加上很多醫(yī)院對(duì)商業(yè)公司有指定名單，就目前看，商業(yè)公司無論規(guī)模大小都有存在的必要。很多情況下醫(yī)院也不會(huì)主動(dòng)到藥廠采購藥品，“這樣一來，醫(yī)生得不到任何好處”。不過他強(qiáng)調(diào)，像同仁堂這樣的老字號(hào)藥廠除外。
降低藥價(jià)需靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)
為了調(diào)查業(yè)內(nèi)專家對(duì)“兩票制”的看法，記者聯(lián)系了都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，該院辦公室工作人員得知記者來意后請(qǐng)示該院院長(zhǎng)，終拒絕了記者的采訪。
中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)武濱告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，由于“兩票制”還在初期階段，出現(xiàn)問題是不可避免的，對(duì)于其他并不愿多談。
中國醫(yī)藥協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)高瞻則向《經(jīng)濟(jì)》記者透露，“兩票制”一旦全面推進(jìn)后，層層倒票現(xiàn)象應(yīng)該會(huì)逐漸消失。只不過在試點(diǎn)地區(qū)，很多小商業(yè)公司用了一些手段，換了一種銷售途徑，但依法取締只是時(shí)間上的問題，“一下子封掉也不行，目前在部分省份已經(jīng)開始有企業(yè)反映‘兩票制’出現(xiàn)的問題，藥監(jiān)局和商務(wù)部都了解這樣的情況，也正在想應(yīng)對(duì)措施”。
而對(duì)于和老百姓密切相關(guān)的藥價(jià)問題，高瞻認(rèn)為包括“兩票制”在內(nèi)的醫(yī)藥政策都會(huì)在短期內(nèi)降低藥價(jià)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這樣的政策尚不足以徹底解決藥價(jià)高昂的問題。“降低藥價(jià)還得靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)，良好的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠起到一定的規(guī)范作用。另外，利用‘互聯(lián)網(wǎng)+’，把醫(yī)藥福利通過電商和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接惠及社會(huì)公眾，從目前來看是一種新的解決方式。”
記者發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)藥電商發(fā)展速度確實(shí)很快，普通藥店也開通了網(wǎng)購服務(wù)。在降低藥價(jià)方面，除了日常促銷外還出現(xiàn)了很多醫(yī)藥APP提供的不同范疇的醫(yī)藥福利。高瞻說，他們提供直接去藥廠拿藥的服務(wù)，大大降低了成本，這在國外已經(jīng)是普遍現(xiàn)象。
“‘兩票制’的落腳點(diǎn)始終是為人民服務(wù)，一切阻礙好政策推進(jìn)的問題會(huì)逐漸顯現(xiàn)，但終會(huì)被解決。”高瞻說。
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