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影響13億中國人醫保用藥的重大政策即將調整

今年，新醫改已經走過8年路程。8年里，我們建立了世界上大的全民醫保系統，但看病難看病貴并沒真正解決。醫改走到今天進入了“深水區”，一些關鍵問題難以取得突破，主要原因在于部門協調和利益調整困難。因此，總理強調醫療、醫保、醫藥必須聯動改革。“三醫聯動”的核心是醫保，醫保牽一發而動全身。

今年4月18日，國務院批轉國家發改委關于2017年深化經濟體制改革重點工作意見的通知，其中就包括深化醫療、醫保、醫藥聯動改革。而在同一天，人社部官網發布通知，就建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態調整機制的6大問題向全社會公開征求意見。

醫改所涉及很多部門，但往往是衛計委和發改委站在聚光燈下，作為醫保監管部門的人社部卻較少拋頭露面。然而，今年人社部忽然站在了輿論的風口浪尖。第一件大事就是2月21日，人社部對外發布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，這一次國家醫保藥品目錄的調整距離上次調整長達8年，可以說是2009年新醫改啟動以來的第一次調整。

而不到兩個月，人社部又發布通知，就建立醫保藥品目錄動態調整機制征求意見。在漫長的等待之后，人社部又進行極速的自我革命，醫保藥品目錄調整問題可謂醫療、醫保、醫藥聯動改革的一個標志性事件，意味著在新醫改中醫保部門真正走上前臺。

一份等待八年的目錄

今年2月21日，人社部剛剛印發2017年版醫保藥品目錄，這是我國建立醫保藥品目錄制度以來的第三次調整。

我國次印發醫保藥品目錄是2000年，這是中國建立基本醫療保險制度的重要配套措施。 除了商業醫保之外，我國目前有三大基本醫療保險制度：職工醫保、居民醫保和新農合。其中早建立的是職工醫保，啟動于1999年。

1998年12月14日，國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革，主要任務就是從1999年初啟動建立城鎮職工基本醫療保險制度。《決定》還提出，“制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、診療服務設施標準及相應的管理辦法”。

1999年5月12日，勞動和社會保障部等7部委發布《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕15號），提出醫保藥品目錄的納入條件、范圍、原則等，目錄中西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎上遴選，進行甲乙分類管理。

2000年5月25日，勞動和社會保障部發布關于印發國家基本醫療保險藥品目錄的通知，我國第一版醫保藥品目錄從此誕生。

雖然勞社部發〔1999〕15號文件規定，醫保藥品目錄原則上每兩年調整一次，各省、自治區、直轄市《藥品目錄》進行相應調整，新藥增補工作每年進行一次，各地不得自行進行新藥增補，但是醫保藥品目的第一次調整就沒有遵守這個規定。

2003年整一個春季，一種“非典型肺炎”（ SARS）的病毒攪亂了一個中國，全國衛生系統所有的工作都聚焦在了抗擊非典上。 2003年4月國務院頒布了《工傷保險條例》（國務院令第375號），其中第二十九條規定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理部門等部門制定。

依據以上條例，2004年勞動和社會保障部同時發布《基本醫療保險藥品目錄》和《工傷保險藥品目錄》，對醫保藥品目錄進行了第一次調整。

按照兩年一調的“原則”， 2004年版醫保藥品目錄應該在2006年進行調整，但在2006年，中國醫藥界又發生了一件大事情。 2006年12月28日，已經卸任一年零六個月的原國家食品藥品監督管理局局長鄭筱萸，因涉嫌收受賄賂被“雙規“。一同“落馬”的還包括國家藥監局原醫療器械司司長郝和平、國家藥監局原藥品注冊司司長曹文莊、藥品注冊司化學藥品處處長盧愛英、國家藥典委員會常務副秘書長王國榮等人。 與此同時，市場上“齊二藥”、“奧美定”、“欣弗”等重大醫療事件接踵發生，藥品審批、注冊及醫療器械等環節的諸多問題隨之顯山露水。醫藥市場一片荒蕪，雜草叢生，即便當時的牽頭部門想要按時對醫保目錄進行調整，也已經沒有條件了，必須先對藥品市場進行清理。

2007年，隨著鄭筱萸的落馬及藥監局一系列改革的推出，原本從衛生部藥政局分出，與原國家醫藥管理總局合并成立的藥監局，再次回歸衛生部。

2009年3月17日，中央關于深化醫藥衛生體制改革的意見提出，成立國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組，統籌組織實施深化醫藥衛生體制改革。2009年成為我國新一輪醫改啟動之年，就在這一年11月30日公布新版醫保藥品目錄。醫保藥品目錄第二次調整隔了5年，比第一次調整還要多一年。

2009年醫保藥品目錄出臺之后，還未等到下一個2年的調整時間，中國醫藥界再次被震驚，調整的節奏和步伐也再次被打亂。 鄭筱萸的“前車之覆”并沒有成為“后車之鑒”，國家藥監局2010年再次爆發腐敗窩案。藥品注冊司生物制品處調研員衛良被雙規后，藥品認證管理中心孔繁忠，中國藥品生物制品檢定所祁自柏、白堅石、陳繼廷等5人也先后被雙規、批捕，1人被停職在家靜等審查結果。當時的業內人士將此喻為鄭筱萸之后第二次地震。

藥監局在第二次地震之后，經歷了2年多的重新梳理，又迎來了新一輪改革。2013年，國務院將組建的國家食品藥品監督管理總局，原先受衛生部管理的藥監局再度獨立出來，與質檢總局和工商總局分別參與食品監管整合，組成正部級單位，并擁有行政立法權。

醫保藥品目錄調整涉及醫藥方面，藥監局充當了重要角色，經歷兩次地震后，機構和人事調整基本完成。自從2009年之后，人社部針對醫保的政策主要集中于支付體系改革，其中涉及到藥品定價問題。一般來說，醫保藥品目錄出臺之后，發改委價格司會相應出臺一個價格目錄。就在業內認為醫保目錄將在2014年調整之時，發改委價格司腐敗窩案就在這個時間節點曝光出來。

2014年，發改委價格司司長劉振秋、兩位副司長周望軍和李才華、原司長曹長慶、副巡視員郭劍英被查。這5名落馬的司級官員，均直接或間接管過藥品價格。在曹長慶、劉振秋、周望軍、郭劍英等人主管中國藥品價格期間，藥價虛高、回扣泛濫、藥品價格離奇離譜成為全社會為深惡痛絕的問題。

與此同時，國務院發布2015年深化醫改的重點任務中要求，9月底前由人社部和國家衛生計生委牽頭完成制訂藥品醫保支付標準管理辦法。2015年下半年，原主管醫療保險的副部長胡曉義退休，醫療保險司由新上任的副部長游鈞主管，醫療保險司司長姚宏正式退休，原副司長陳金甫已正式就任司長。

在藥監局窩案、發改委價格司窩案、人社部人事調整等重要事項相繼完成后，新一輪醫保藥品目錄調整水到渠成。2016年8月底正式啟動新版目錄制定工作，2017年2月21日，人社部對外發布了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，完成了近一次調整。 2017年版醫保藥品目錄公布較之2009版醫保藥品目錄，相隔了八年之久，創醫保藥品目錄調整間隔時間長的記錄。

據今年3月28日國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報（第193期），“完成國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整”成為深化醫改革工作成果之一。

醫保從醫改幕后走向前臺

從“醫療、醫保、醫藥”三醫格局來看，從2000年以來，我國醫藥行業迅速發展，醫保基金蛋糕越來越大，而我們的監管體制越來越無法滿足人民群眾的需求，推進醫療事業的發展，單兵突進已經無法深入推進醫藥衛生體制改革。醫保藥品目錄八年不調整折射了我國醫改的某種困境。

先看我國醫藥行業的發展。據國家統計局數據，中國衛生總費用從2000年的不足5000億元到2015年總額為40587.7億元，增長超過8倍。2000年到2015年,中國醫藥工業總產值從1,834億元增長到25,537.1 億元，增長超過13倍。2015年國內藥品終端市場規模達到13,829億元，從2010年至2015年的復合增長率為15.41%。

2000年，我國醫藥制造行業的銷售利潤率僅為8.65%，此后的數年間，銷售利潤率一直徘徊在8%-10%之間，在2006年滑落到近十年的低點。經過四年的規范化發展，尤其是2007年之后新醫改的醞釀實施，醫藥制造行業的利潤水平穩步提高。2008年至2015年，我國醫藥制造行業整體利潤總額分別為841億元、1,056億元、1,400億元、1,688億元、1,976億元、2,181億元、2,442億元和2,627.3 億元，年均復合增長率將近20%。

據參與制度設計的相關人士回憶，當時由于醫藥技術落后，制藥業也不是那么關注目錄，所以將調整時間確定在2年，但后來恰逢制藥業的黃金時代，形成了巨大的利益鏈條，目錄調整遭遇到的阻力越來越大，再加上其他種種原因，才導致醫保藥品目錄調整難以按照初設想進行。

隨著中國醫療健康市場需求不斷增長，醫保藥品目錄涉及的利益已經從初的千億市場猛增到上萬億元的規模。從表面上看，醫保藥品目錄每逢調整之時，都會遭遇多事之秋，反過來打亂調整的節奏和進度，調整的周期越拉越長。其實，背后的邏輯是利益越大，參與方越多，改革的阻力越大。

其次看我國醫保事業的發展。從1999年開始建立城鎮職工基本醫保制度，2003年啟動新農合制度，2007年中央又開始建立主要針對城鎮非從業居民的居民醫保。到現在，中國已經建立起全世界大的全民基本醫保系統，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保人數超過13億，參保覆蓋率穩固在95%以上。國際社會保障協會授予中國政府全球社會保障貢獻獎，是基于中國社會保障的剖面，特別是醫療保險，實行了95%以上的全民覆蓋。

根據《2015年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，2015年城鎮基本醫療保險基金總收入11193億元，比上年增長15.5%，2015年末城鎮基本醫療保險統籌基金累計結存8114億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1546億元），個人賬戶積累4429億元。

還有一個更新的數據，據人社部醫療保險司醫改辦處長王國棟透露，2010年到2015年，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保，加上新農合，三項醫保基金收入年均增長20.9%，支出增長21.1%。按照2015年數據，三項醫保基金收入規模已經達到14480億，三項醫保基金支出達到12306個億，這是一個非常大的數字，占全國衛生總費用40.29%，加上30%的政府補助，居民個人衛生支出占衛生總費用比重降至30%以下，為近20年來的低水平。

目前醫療機構業務收入64%來自社保基金，其中社保基金在三級醫院業務收入中占60.7%，在二級醫院占67%，一級以下可以達到73%，可以說醫保基金已經成為醫院重要的收入來源，也成為醫務人員工資的大來源。

醫療、醫保、醫藥，三醫格局發生重大變化，醫保在其中的地位越來越重要，話語權越來越大。一方面醫保支付對醫院改革起著巨大的撬動作用，無論是宏觀層面的總額控費，中觀層面的看病費用支付方式改革，例如DRG、按床日付費等，微觀層面具體的醫保藥品支付標準，都會對醫生和患者的用藥行為起著指揮棒的作用；另一方面醫保目錄對醫藥發展起著巨大的撬動作用，通過目錄的調整支持新藥創新，對普藥、兒童藥、特效藥的生產起杠杠作用，通過和藥品企業的談判降低高價創新藥品的價格。

盡管醫保在三醫格局中起到牽一發而動全身的作用，但從組織行為學的角度，醫保基金管理方（涉及部門不僅僅是人社部，也包括財政部）卻天然具有較大的惰性，把自己僅僅作為基金的被動管理者，要考慮的是醫保基金的安全性和可持續性發展問題，不能因為過高的待遇或者說醫保福利讓醫保基金崩盤，總額控費成為核心的目標。具體到醫保藥品目錄制度上面，往往多一事不如少一事，對于醫保目錄調整沒有藥品企業、醫院和患者那么迫切。

在醫改的責任認同上，人社部也不像發改委和衛計委那樣，成為輿論關注的焦點。人社部和衛計委等部門對醫改的理解、立場和態度都是不一樣的。

2006年6月，國務院成立以國家發改委、原衛生部牽頭，財政部、人社部等14個部門（后增加至16部門）參加的深化醫藥衛生體制改革部級協調工作小組，研究提出深化醫改的總體思路和政策措施，時任國家發改委主任馬凱和衛生部部長高強出任“雙組長”，醫改的重任落在發改委和衛生部。

2010年7月，發改委官網透露，中央編辦批復國務院醫改辦公室的機構設置，明確了編制，專職負責醫改工作，國務院醫改辦設在發改委。

2013年6月，國務院公布衛計委“三定”方案，明確將原先由發改委承擔的國務院醫改辦的職責，劃入衛計委。同時，衛計委增設體制改革司承接國務院醫改辦具體工作。

2014年4月，財新網發表“國務院醫改辦已基本確定重返發改委”消息，稱衛計委一位副司長認為：“衛計委級別比較低，不能統籌人社部和財政部等相關利益部門，而且衛計委是醫改對象，自己革自己的命是不現實的。”近一年來，醫改停滯不前，醫改辦重回發改委已無懸念。 但后來，醫改辦重返發改委并沒有成為現實。北京大學政府管理學院教授顧昕表示，醫改辦不應放在利益相關部門，特別是衛計委、人社部和發改委。“衛計委負責公立醫院，人社部負責醫療保險，發改委負責藥品和醫療服務定價，這三個部門都應該是醫改對象。” 無論爭論結果如何，在醫改聚光燈下，衛計委和發改委始終是關注的焦點，負責醫保的人社部相對比較“低調”。

2015年4月29日，深化醫藥衛生體制改革工作電視電話會議在北京召開，總理作出重要批示，指出要堅持醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”，用改革的辦法在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面邁出更大步伐。

2016年11月，中辦、國辦轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，提出建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障，其中“三醫”聯動工作機制的建立被擺在了要位置。

今年，國務院將“三醫聯動”列為深化經濟體制改革的重點工作之一，說明在新一輪醫改中，人社部也要像衛計委、發改委一樣承擔重要責任，而不是被動的支付方。

在2017年版醫保藥品目錄公布不到兩個月，人社部又向的醫保藥品目錄發動一場“自我革命”，要建立動態調整機制，這意味著醫保藥品目錄八年不變將成為過去式。 4月18日，人社部官網發布《關于公開征求建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態調整機制有關意見建議的通知》，就醫保藥品目錄6大問題向全社會公開征求意見，有關意見建議在今年5月30日前發送至dmimohrss@163.com。 醫保藥品目錄動態調整機制改革，以及正在進行的醫保支付改革，將成為“三醫聯動”的一個標志性事件，而人社部或許走上醫改的前臺，成為制定醫改政策的關鍵性部門。

十三五醫改規劃表示，要以“以自我革命的精神推進改革”， 醫保藥品目錄動態調整機制的建立或許會讓2017年版醫保藥品目錄成為史上短命的目錄，因為動態調整將取代現在的漫長調整機制，但也有可能讓2017年版醫保藥品目錄成為史上長命的目錄，因為2017年版醫保藥品目錄可能會作為今后動態調整機制的一個基點，藥品進進出出它都是一個參照物。