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[APASL 2017]王貴強教授訪談：慢乙肝的藥物應用及個體化治療

2017年2月15-19日，第26屆亞太肝臟研究協會年會(APASL 2017)在中國上海盛大召開。APASL會議期間，北京大學第一醫院感染科主任王貴強教授針對慢乙肝治療的相關研究進展、藥物應用、個體化治療及適應證的選擇接受了醫脈通采訪。

乙型肝炎相關研究進展

乙型肝炎相關研究囊括了多個領域，包括基礎研究和臨床研究等。基礎研究中，北大醫學部魯鳳民教授報告了基于HBV RNA的檢測對疾病療效及監測方面的意義研究。HBV RNA的檢測是近幾年國際的熱點，魯教授團隊與國內臨床團隊合作，進行了很好的探索，發現HBV RNA作為核苷(酸)類似物治療的一個評價指標，具有很好的價值，尤其是針對停藥及停藥復發的影響研究，當然這部分還需要進一步的研究來驗證。

治療方面，本次APASL會議上報告了一些靶點治療研究，比如針對核衣殼的靶點研究，美國報告的一項針對核衣殼的靶點研究現在處于臨床前研究，還沒有到達Ⅰ期研究，但是從臨床前研究的數據來看確實非常具有前景。因為從數據來看，其對核衣殼的抑制作用非常強大，作用于核衣殼裝備的各個環節，甚至可以打破已經形成的核衣殼，這也是我們臨床期待的研究靶點。我們國內實際也有類似的針對核衣殼靶點的藥物研發，目前在做Ⅰ期研究。此外，國際上很熱的研究還有Toll樣受體-7拮抗劑相關的研究。

總體來看，慢乙肝的治療不像丙肝那么理想，目前仍然還是基于核苷類似物和干擾素原則，還沒有可預見的新的藥物在近年上市，當然我們還是很期待，應該說現在研究非常的深入，也可能會在不遠的將來會有新的治療乙肝的藥物上市。

慢乙肝治療藥物及應用

目前慢乙肝的治療主要還是基于兩大類藥物：干擾素和核苷(酸)類似物。二者各有特點，干擾素的療程基本相對固定，有一部分患者會出現持久的應答。但干擾素使用不方便，需要打針，且副作用也相對大一些，但實際都是可控的。基層的客觀說，干擾素的使用問題比較多，好多醫生都不太愿意用，實際我們希望一些合適的病人還是應該使用干擾素。

第二大類藥物就是核苷(酸)類似物。現在指南已經明確推薦，抗乙肝病毒治療選擇強效低耐的藥物，也就是替諾福韋和恩替卡韋作為優先選擇。但是在我們國家，現實情況復雜，例如價格問題，可能基層很多病人負擔不起這些一線藥物。但是目前國家藥物價格談判結果公布，藥物降價使得藥物的可及性已經是越來越好，大部分病人還是可以承受的。所以現在要強調，強效低耐作為優先選擇。

慢乙肝的個體優化治療

個體化是比較大的話題，目前從治療方面我們中國專家也做了很多工作，包括核苷(酸)類似物和干擾素的聯合治療、序貫治療以及干擾素的個體化治療等方面。

NAs聯合干擾素治療

我國慢乙肝指南中介紹了核苷(酸)類似物和干擾素的聯合治療策略的研究，但是還有很多細致的工作要做，比如，需要判斷大樣本數據以進一步支持聯合或序貫治療方案。此外，要考慮到性價比，藥品的價值和終效果。有條件的病人我們可以去做這方面探索，但是目前還不是完全推薦這樣一個臨床治療方案，它是值得探索的一個領域，所以無論是核苷(酸)類似物和干擾素的聯合還是序貫，我們的肝病專家做了很多的工作，發現核苷(酸)類似物治療過程中，聯合或序貫干擾素會提高e抗原血清學轉換和表明抗原的血清轉換，這個轉換率有限，但是確實能看到這一比例的增加。實際上下一步重點要做哪些病人適合這樣的方案，所謂精準治療，或者個體化治療是非常重要的，所以找到可能應答好的人群給予這樣的治療，效率是高的，避免大部分人群盲目使用該方案，造成浪費或不必要的副作用。

干擾素的個體化治療

實際上，基于干擾素的治療，我們也強調個體化治療。比如年輕、e抗原陽性、病毒載量不高、轉氨酶高的人群可以試用干擾素治療。基于個體化治療的策略，每半年進行評估，效果好就繼續用，效果不好就不用了。所以，個體化治療實際貫穿始終。

此外，臨床上強調個體化探索，希望識別出應答好的人群，那么一些血清學的指標也是至關重要的。這方面也有很多探索，比如說基線核心抗體定量可以預測干擾素、核苷類似物的療效，同時也發現核心抗體定量水平的變化與病情的變化相關。

治療適應證的選擇

指南明確推薦的治療人群是沒有問題的，現在指南沒有推薦的所謂灰區的一些人群，是我們現在需要關注的，尤其是基層醫生要關注這部分病人，比如診斷為非活表面攜帶，比如小三陽病人，病毒載量為103左右，轉氨酶正常或者輕度增高但沒有達到兩倍正常水平的，針對這樣病人的處理，目前指南沒有給出建議治療，但是這些病人中有一部分是需要治療的。

目前藥物的可及性較好，所以我們應該強調，第一，該治療的一定要治，另外處于兩可之間的病人，我們需要把應該治療的病人識別出來。這就需要一些新的標志物，包括無創肝纖維化診斷指標，例如血清學無創肝纖維化診斷指標、Fibroscan肝臟彈性檢測，都是作為我們判斷病情進行治療決策的非常重要的指標。所以希望大家接診病人時，一定要很好的判斷其先是不是需要治療，如果需要治療的不要漏掉，不需要治療的，比如免疫耐受期的病人、病毒載量特別高(108到109水平)，轉氨酶正常的大三陽的病人，這樣的病人不要急于治療，因為這樣的病人治療一是效果不好，二是容易出現耐藥，對后續的治療是非常不利的。所以治療適應證的選擇，盡管指南有明確推薦，但是里面很多灰區的內容大家可能要仔細的研究，進行判斷，非常重要。

慢乙肝藥物治療的注意事項?

實際上，慢乙肝抗病毒藥物都有一些副作用，在整個治療過程中需要很好監測病情的變化(比如監測腎功、血磷等等)。臨床中，我們需要密切監測、隨訪，病人長期治療過程中常常應答很好，容易造成忽視病人隨訪。有時候病人會出現肝癌的發生，尤其肝硬化的病人。我們強調肝硬化的病人通過抗病毒治療，盡管抗病毒治療有效，肝硬化可以逆轉，但是仍然有一部分病人會發展為肝癌，所以現在這也是非常重要的一個話題。總之，慢乙肝治療還是強調優先選擇強效低耐藥物，同時監測相應的副作用，通過抗病毒治療，控制疾病進展，早期發現肝癌早期救治，減少肝硬化肝癌發生。